创新医疗器械注册特别审查申请表
创新 医疗器械注册 特别审查申请表 （境外申请人） 受理号：CQTS12 产品名称 申请人名称 申请人注册 地址 生产地址 规格型号 性能结构及 组成 主要工作原理或者作用机理 适用范围或者预期用途 申请人在中国境内的代理人或办事机构名称： 联系人： 联系电话：
创新医疗器械注册特别审查申请表
（境外申请人）
（境外申请人）
受理号：CQTS××××1×××2
| 产品名称 | |
| 申请人名称 | |
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申请人注册 地址 |
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| 生产地址 | |
| 规格型号 | |
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性能结构及 组成 |
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| 主要工作原理或者作用机理 | |
| 适用范围或者预期用途 | |
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申请人在中国境内的代理人或办事机构名称： 联系人： 联系电话： 传真： 联系地址： e-mail： 手机： |
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申请资料： （可附页） |
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备注：申请人如实填写利益相关方面的专家/单位信息，包括并不限于理化指标检测、生物性能试验、动物实验、临床试验、合作研究者、知识产权买卖方等，并明确申请回避的专家及理由。 |
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申请人盖章或签字： 申请人在中国境内的代理人或办事机构盖章： 申请人在中国境内的代理人或办事机构负责人（签字）： 申请日期： |
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